You must have JavaScript enabled to use this form. Nom et Prénom du/de la client-e du service de transport Adresse/NPA/Lieu Adresse complémentaire Etage Accès Domicile EMS Appartement protégé Appartement Maison privée Téléphone E-mail Sexe Femme Homme Autre Date de naissance Etat civil Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Inconnu Personne de contact / coordonnées différentes du client / de la cliente du service de transport Prénom Nom Téléphone Etes-vous sous curatelle/service social ? Oui Non Nom, adresse et adresse e-mail de la personne de référence Touchez-vous une rente AI ? Oui Non Utilisez-vous un moyen auxiliaire (rollator, canne...) Oui Non Lequel? Le chaufffeur doit-il vous accompagner lors de votre déplacement? Oui Non Une autre personne vous accompagne-t-elle? Le type de trajet ? Aller simple Retour simple Aller-retour Date du transport Heure de départ Durée du rendez-vous (attente) Heure de rendez-vous Adresse complète du rendez-vous Un trajet retour est-il également nécessaire ? Oui Remarques J'autorise la Croix-Rouge fribourgeoise à utiliser mes données uniquement dans le cadre de ses prestations. Leave this field blank
