You must have JavaScript enabled to use this form. Fille ou garçon Fille Garçon Nom Prénom Date de naissance Nationalité Représentant légal Père Mère Tuteur, institution Nom et prénom du représentant légal Adresse postale Numéro de téléphone Email Personne de contact pendant le camp (si représentant légal absent) Père Mère Grand-parent Educateur Autre Adresse représentant légal Téléphone privé Téléphone professionnel Courriel Coordonnées du médecin de famille ou pédiatre Coordonnées du thérapeute (si existant) Votre enfant souffre-t-il d’une maladie particulière? oui non Si oui, laquelle? Votre enfant a-t-il des allergies? oui non Si oui, lesquelles? Médicament·s à prendre pendant le camp Si votre enfant doit prendre un médicament durant le camp, indiquez le nom de celui-ci. Le dosage doit impérativement figurer sur le produit. S’il s’agit de plusieurs médicaments, établissez une fiche écrite qui doit être annexée au présent dossier. Remarques concernant la santé de votre enfant Votre enfant souffre-t-il d'intolérances alimentaires? oui non Si oui, lesquelles? Mon enfant parle-t-il et comprend-t-il le français ? oui un peu pas du tout Piscine mon enfant ne sait pas nager mon enfant a appris à nager mon enfant arrive à nager 25 m sans aide Numéro de police d'assurance Compagnie assurance RC Asurance Maladie Numéro de l'assuré Dernier délai d’inscription : 12 juin 2026Dans la limite des places disponiblesEn soumettant le formulaire :Je déclare autoriser les responsables du camp à prendre toutes décisions utiles concernant mon enfant, notamment en cas d’urgence médicale.Je m’engage à payer le forfait du camp pour mon enfant avant le début du séjour.J’atteste également avoir pris connaissance du fait qu’en cas d’absence non excusée, l’intégralité du forfait reste due et ne sera pas remboursée.J’atteste avoir répondu avec exactitude aux questions posées dans le dossier, n’avoir caché aucun renseignement nécessaire concernant mon enfant et avoir pris connaissance des conditions et informations générales. Leave this field blank